インフルエンザ集中接種日予約戻るボタンはありませんので1ページ毎に確認頂くようお願い致します。 オンラインにて予診票まで記入して頂く事により、当日の受付混雑の緩和と時間短縮を行っております。このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。 - 3のステップ1※注意※ こちらは日程・時間を仮予約された方専用となります。 (メールを受け取り、URLをクリックされた方限定) 当院ではインフルエンザワクチン接種について65歳未満は完全予約制となり、インターネット上にて二段階予約となります。 事前に日程・時間の仮予約を済ませていない方については以下よりお申込み下さい。 https://nyoraisan.com/diagnoinfo/influenza/接種予約日 *事前に送付されたメールに記載された日程以外での予約は承っておりません。当院でのインフルエンザワクチン接種は今年何回目ですか? *1回目2回目新型コロナウイルスワクチンの接種状況について4回接種済3回接種済2回接種済1回接種済未接種コロナワクチンならびにインフルエンザワクチンの接種は同日接種もしくは前後2週間の間隔をあける必要があります。コロナワクチン接種済証の画像をアップロードして下さい。次ヘ当院を受診した事はありますか? *選択してくださいはい。受診した事があります。いいえ。受診した事はありません。受診歴の確認をさせて頂きます。診察券番号 *診察券に記載している番号を入力して下さい。氏名 *氏名の間にスペースをいれてくださいふりがな *氏名の間にスペースをいれてください保護者の氏名接種者が未成年の場合郵便番号 *ハイフン(-)なしで数字7桁で入力住所1 *番地までを入力住所2アパート名など生年月日 *西暦で記載をお願いします。例)1982年1月31日の場合⇒19820131年齢 *歳ヶ月ヶ月【接種を受けられる方が子どもさんの場合】 出生体重g性別 *男性女性電話番号・携帯電話 *ご本人・自宅等 ハイフン(-)なしで入力⇒0526890900 メールアドレス *確認メールが送られてきます。受信できない場合は迷惑メールフォルダに分類されている場合が御座います。キャンセル・注意事項 *内容を理解し確認致しました。【事前予約の注意事項】 ●65歳以上で公費接種の場合は当日予診票を記載していただきます(事前予約不要) 【当日の注意事項】 ● 当日は時間になりましたら受付を開始します。時間厳守でお越しください。(遅刻された場合は当日接種出来ませんのでご注意ください) ● 当クリニックに初めて受診される方とインフルエンザワクチン予防接種の補助券をお持ちの方は受付で保険証の確認が必要となります。補助券をお持ちの方は受付にお出しください。 ● お子様(小学生まで)が予防接種を行う場合は必ず【母子手帳】が必要になります。ご準備の上、ご来院ください。 【キャンセルポリシー】 インフルエンザワクチンは接種を行う為に開封すると保存が効かず廃棄処分となります。 連絡のないキャンセル(いわゆるNo Show)についてはワクチン代を後日請求させて頂きますのでご理解の程宜しくお願い致します。 当日の体調不良については別日に振替を行いますので、必ず事前にご連絡をお願い致します。インフルエンザ予防接種の利用券・補助券をお持ちですか? *はい。持っています。いいえ。持っていません。利用券・補助券の画像をアップロードしてください。 * この領域にファイルをクリックまたはドラッグしてアップロードします。 原本は当日持参するようにお願いします。保険証の画像をアップロードしてください。 * この領域にファイルをクリックまたはドラッグしてアップロードします。 原本は当日持参するようにお願いします。次ヘ予診票以下の問いにお答え下さい。1.「インフルエンザワクチンの接種について」の説明文を読み、理解しましたか? *はい。説明文を読みました。インフルエンザワクチンの接種について2. 今日普段と違って具合の悪いところがありますか。 *いいえはい具体的に3. 現在、何かの病気で医師にかかっていますか。 *いいえはい病名その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。いいえはい4. 最近1ヵ月以内に病気にかかりましたか。 *いいえはい病名5. 特別な病気(先天性異常、心臓・腎臓・肝臓・脳神経の病気、免疫不全症、血液疾患、その他)にかかったことがありますか。 *いいえはい病名6. 薬や食品(特に鶏卵、鶏肉、その他の鶏由来のもの)で皮膚に発疹や尋麻疹が出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。 *いいえはい薬品名・食品名7. けいれんを起こしたことがありますか。 *いいえはい最後は 年 月頃〇年〇月8. 今までに間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことはありますか。 *いいえはい9. 今日受けるインフルエンザ予防接種は、今シーズン1回目ですか。 *はいいいえ一回目金額=3,500円(税込)当院で一回目の接種を受けて二回目接種の方 3,000円(税込)前回の接種日10. インフルエンザ予防接種の際に具合が悪くなったことはありますか。 *いいえはい11. インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなったことがありますか。 *いいえはい予防接種名12. 1か月以内に予防接種をうけましたか。 *いいえはい予防接種名13. 近親者に先天性免疫不全症の方がいますか。 *いいえはい14. 1ヵ月以内に近親者や周囲で麻しん(はしか)、風しん、水痘(みずぼうそう)、おたふくかぜなどにかかった方はいますか。 *いいえはい病名15. 【女性の方に】現在妊娠していますか。いいえはい16. 【接種を受けられる方が子どもさんの場合】 分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか。いいえはい具体的に17. その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことや質問があれば、具体的にご記入ください。Name送信する