回復証明書の申し込みこのフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。名前 *電話番号 *折り返しのお電話をかけます。お間違いないよう入力下さい。メール *メールメールアドレスを確認必要な書類について海外渡航用(英文表記)会社提出用(和文表記)その他(和文表記)パスポートの画像をアップロードして下さい * この領域にファイルをクリックまたはドラッグしてアップロードします。 顔写真のページ(パスポート番号がわかるように)免許証の画像をアップロードして下さい * この領域にファイルをクリックまたはドラッグしてアップロードします。 最大 2 個のファイルをアップロードできます。 住所変更等をしている場合は裏表検査結果の画像をアップロードして下さい * この領域にファイルをクリックまたはドラッグしてアップロードします。 以下の情報が必要となります。 検査方法:RT-PCR法かその他の方法か? 検体採取日 結果(陽性と記載されたもの) 医療機関の情報My-HERSYSの画像をアップロードして下さい この領域にファイルをクリックまたはドラッグしてアップロードします。 風邪・感冒症状はありますか? *症状はありません症状があります症状がある方への回復証明は発行致しかねます。その際の回復証明書発行料は返金致しかねます。症状がなくなった日付 *〇月〇日 最初からなかった等どのような症状がありますか? *自主隔離・療養期間の開始日~終了日を記載下さい *〇月〇日~〇月〇日LINEドクターでのオンライン診療を希望の方はLINEドクターにてお支払い頂きます。支払い方法 *PayPayクレジットカードPayPal備考欄ご連絡はメールもしくは電話にて診療時間内に折り返しを行います。 診療時間 月・火・木・金 9:00-12:00 16:00-18:00 水・土 9:00-12:00 日祝日休み送信