お手元の診察券番号を確認下さい。
西暦で記載をお願いします。
例）19821031
※当院からご連絡致しますので確実に繋がる番号を入力して下さい。
この領域にファイルをクリックまたはドラッグしてアップロードします。
保険証が確実に見えるように写して下さい。
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副保険証が確実に見えるように写して下さい。
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中身が確実に見えるように写して下さい。
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ありがとうございます！

当院から確認次第、ご連絡を致します。 今しばらく、お待ちください。