お手元の診察券番号を確認下さい。
西暦で記載をお願いします。
例)19821031
※当院からご連絡致しますので確実に繋がる番号を入力して下さい。
Click or drag a file to this area to upload.
保険証が確実に見えるように写して下さい。
対応拡張子:.jpeg・.jpg・.png・.heic
Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 2 files.
副保険証が確実に見えるように写して下さい。
対応拡張子:.jpeg・.jpg・.png・.heic
Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 2 files.
中身が確実に見えるように写して下さい。
対応拡張子:.jpeg・.jpg・.png・.heic

ありがとうございます!

当院から確認次第、ご連絡を致します。 今しばらく、お待ちください。
Scroll Up