このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。「免責事項」/「利用規約」についてスマホde通院の利用規約に同意しますか？ *選択してくださいはい。同意します。いいえ。同意しません。「スマホde通院」利用規約スマホde通院のプライバシーポリシーに同意しますか？ *選択してくださいはい。同意します。いいえ。同意しません。プライバシーポリシーについて電話等を受けた医師が診療不要と判断した場合は「健康相談」となり、自費診療となる事に同意しますか？ *選択してくださいはい。同意します。いいえ。同意しません。電話等を受けた医師が診療不要と判断した場合は「健康相談」となり10分で1,100円（税込）となります。「いいえ。」を選択した場合、スマホde通院を行う事は出来ません。申込フォーム利用規約ならびにプライバシーポリシーに同意頂きありがとうございます。 「スマホ de 通院」の予約申込を行います。保険証ならびに診察券（再診）を準備して下さい。当院を受診した事はありますか？ *選択してくださいはい。受診した事があります。いいえ。受診した事はありません。受診歴の確認をさせて頂きます。患者ID診察券に記載している番号を入力して下さい。氏名や住所などの変更はありますか？ *変更はありません。変更しました。姓 *せい（よみかた） *名 *めい（よみかた） *生年月日 *西暦で記載をお願いします。例）19820131郵便番号4760014市町村区東海市住所①東海市富貴ノ台二丁目165住所②アパートやマンションなど①電話番号・携帯電話 *ご本人・自宅等 0526890900 ※当院よりご連絡致します。確実に繋がる番号を入力して下さい。②電話番号・携帯電話緊急連絡先等 0526890900メール *メールメールアドレスを確認診察料金のご請求に利用致します。保険証をアップロードしてください。 * この領域にファイルをクリックまたはドラッグしてアップロードします。 .jpeg・.jpg・.png・.heic副保険がある方はアップロードして下さい。 この領域にファイルをクリックまたはドラッグしてアップロードします。 .jpeg・.jpg・.png・.heicお薬手帳をお持ちの方はアップロードして下さい。 この領域にファイルをクリックまたはドラッグしてアップロードします。 直近に処方されたお薬の種類や用量がわかるように写真を撮ってください。 利用可能な拡張子：.jpeg・.jpg・.png・.heicかかりつけ薬局はありますか？ *選択してくださいにょらいさん薬局いいえ。特にありません。はい。あります。ご予約ありがとうございます。ご予約をされており、お電話に出れなかった場合は再度予約の取り直しをお願いしております。 遠隔診療は医師と患者さんの一対一の診察としますので、不特定多数の方が周囲にいる状況（レスト ランや公共の場、会社など）や運転しながらの遠隔診療は診療致しかねます。 送信ボタンがクリック出来ない時は項目の未入力や未同意を選択している等があります。 送信後、ページがリダイレクトされ、問診票となります。続けてご記載下さい。Phone送信
