発熱外来専用フォーム | 如来山内科外科クリニック

■希望する診療を選んで下さい *

発熱外来を希望（風邪や感冒症状・腹痛がある方）
行政検査（保健所から濃厚接触者と指定されPCRを希望）
同居家族が感染した場合
陽性の方（保健所からの依頼）
愛知県PCR等無料化事業で陽性になった
市販されているキットを使用して陽性になった

こちらは保健所から直接医療機関に依頼のあった患者さん専用になります。 ※診療費については保健所から外に出てよいと言われた後にお支払いにご来院ください。

■指定を受けた保健所名 *

■新型コロナウイルスに感染した方と濃厚接触がありますか？ *

濃厚接触者とはあくまでも保健所が決定した場合であり、独自の判断による検査はPCR（自費検査）となります。
こちらをクリックするとPCR自費検査申し込みにリンクします。⇒ PCR検査（自費）

■保健所から自宅待機を指示されましたか？

はい。待機を指示されました。
いいえ。指示されていません。

濃厚接触者とはあくまでも保健所が決定した場合であり、独自の判断による検査はPCR（自費検査）となります。
こちらをクリックするとPCR自費検査申し込みにリンクします。⇒ PCR検査（自費）

■風邪や感冒症状はありますか？ *

あります
ありません

■お薬の処方は希望されますか？ *

はい。処方してください
いいえ。結構です

■当院を受診した事はありますか？ *

受診歴の確認をさせて頂きます。

■患者ID

診察券に記載している番号を入力して下さい。

姓 *

名 *

せい（よみかた） *

めい（よみかた） *

性別 *

男性
女性

妊娠してますか

はい
いいえ

生年月日 *

西暦で記載をお願いします。
例）19820131

郵便番号 *

4760014

市町村区 *

東海市

住所① *

東海市富貴ノ台二丁目165

住所②

アパートやマンションなど

第一連絡先 *

ご本人・自宅等
0526890900
※当院よりご連絡致します。確実に繋がる番号を入力して下さい。

第二連絡先 *

緊急連絡先等
0526890900

メール *

迷惑メールに分類される事が御座います。必ず@nyoraisan.comのドメインをセーフリストに加えて頂くようお願い致します。

ご来院方法 *

車種 *

来院時、看護師がお車にて検査を行います。お間違えのないようお願い致します。

色 *

来院時、看護師がお車にて検査を行います。お間違えのないようお願い致します。

車のナンバー *

来院時、看護師がお車にて検査を行います。お間違えのないようお願い致します。

料金のお支払い方法 *

PayPay
R-Pay / auPay
現金

感染症拡大リスク軽減の為に非接触決済のご協力をお願い致します。

保険証をアップロードしてください。 *

この領域にファイルをクリックまたはドラッグしてアップロードします。

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副保険（子ども医療　等）がある方はアップロードして下さい。

この領域にファイルをクリックまたはドラッグしてアップロードします。

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結果通知書をアップロードして下さい。 *

この領域にファイルをクリックまたはドラッグしてアップロードします。

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お薬手帳をお持ちの方はアップロードして下さい。

この領域にファイルをクリックまたはドラッグしてアップロードします。

直近に処方されたお薬の種類や用量がわかるように写真を撮ってください。
利用可能な拡張子：.jpeg・.jpg・.png・.heic

かかりつけ薬局はありますか？ *

■体重を教えて下さい。 *

■職業を教えて下さい。 *

■症状が発生した日時とその時の症状を教えて下さい。 *

症状と日付・時間をご記載下さい。

■陽性が確定した日 *

■現在の症状についてチェックを入れてください。 *

■発熱について

なるべく具体的に症状をご記載下さい。

■せきについて

なるべく具体的に症状をご記載下さい。

■せき以外の急性呼吸器症状について

なるべく具体的に症状をご記載下さい。

■咽頭痛について

なるべく具体的に症状をご記載下さい。

■息切れについて

なるべく具体的に症状をご記載下さい。

■全身倦怠感について

なるべく具体的に症状をご記載下さい。

■頭痛について

なるべく具体的に症状をご記載下さい。

■鼻水について

なるべく具体的に症状をご記載下さい。

■下痢について

なるべく具体的に症状をご記載下さい。

■吐気・嘔吐について

なるべく具体的に症状をご記載下さい。

■味覚障害・嗅覚障害について

なるべく具体的に症状をご記載下さい。

■その他について

なるべく具体的に症状をご記載下さい。

■行動歴について教えて下さい。 *

症状はありますか？
マスクの着用はしていますか？
３密または疑わしい場所を訪れましたか？

■海外渡航歴について教えてください。

（過去１か月以内）に本人・同居人・職場を含め渡航歴はありますか？

■渡航場所をご記載下さい。

国名を記載下さい。

■基礎疾患はありますか？

■病名をご記載下さい。

■アレルギーはありますか？ *

■アレルギーの詳細 *

■新型コロナウイルス予防接種を済ませていますか？ *

■１回目 *

接種済み
未接種

■製造会社 *

■接種年月日 *

日時をご記載下さい。

■２回目 *

接種済み
未接種

■製造会社 *

■接種年月日 *

日時をご記載下さい。

■備考欄

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