2020年4月20日

問診票

お手元の診察券番号を確認下さい。
西暦で記載をお願いします。
例)19821031
0526890900
ご本人様の携帯電話等
0526890900
配偶者やご家族など緊急の場合

問診票

小数点を省いた数字でお答え下さい。
36.5度 ⇒ 365

現在の状態は?

既往歴など

嗜好品について

ありがとうございます!

患者さんの病状や診察内容によって診察の順番が変わることが御座います。ご理解のほどよろしくお願い致します。
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