咳・鼻水・咽頭痛・頭痛・腹痛・下痢など熱がなくても感冒症状がある方は、ここからではなく 発熱外来フォーム からお申込みください。このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。診察券番号※※初めて来院の方は入力不要です。※※ 受診歴のある方は、お手元の診察券番号を確認下さい。姓 *姓 (よみかた) *名 *名 (よみかた) *生年月日 *西暦で記載をお願いします。例）19821031性別 *選んでください男女郵便番号※住所に変更がある場合は必ず記載してください。 例）4760014市町村区※住所に変更がある場合は必ず記載してください。 例）東海市住所①※住所に変更がある場合は必ず記載してください。 例）富貴ノ台二丁目165住所②アパートやマンション名連絡先 *0526890900 ご本人様の携帯電話等第２連絡先0526890900 配偶者やご家族など緊急の場合体温小数点を省いた数字でお答え下さい。 36.5度 ⇒ 365体重 *どのような症状がありますか？ *その症状はいつから始まりましたか？ *現在の状態は？飲食について食べられる（飲める）あまり食べられない（あまり飲めない）食べられない（飲めない）睡眠について眠れるあまり眠れない眠れない便通について快便下痢便秘既往歴など他院にて治療中の病気や継続的に服用しているお薬はありますか？ *いいえはい病名お薬過去に入院・手術を要する病気や輸血を必要とする治療を受けたことがありますか？ *いいえはい入院ですか？それとも手術ですか？入院手術何年前ですか？病名薬や食べ物でアレルギーをおこしたことがありますか？ *いいえはいアレルギーの原因は何でしたか？嗜好品についてタバコ *吸わない以前吸っていた吸う一日の本数と喫煙年数をご記載下さい。例）1日20本 15年間一日の本数と喫煙年数をご記載下さい。 例）半年前まで 1日20本 15年間お酒 *飲まない時々飲む飲む一日の飲酒量をご記載下さい。例）毎日 ビール350mlを2本医師にお尋ねになりたいことはありますか？女性の方へ生理中ですか？いいえはい生理は順調ですか？順調です。不順です。ないです。授乳中ですか？いいえはい妊娠していますか？いいえはいわからない何か月ですか？半角数字で記載をお願いします。 例）3ヶ月⇒3お薬手帳はお持ちですか？選んでください持っている持っていない新しく作りたいかかりつけ薬局はありますか？ *選んでくださいにょらいさん薬局その他の薬局ありがとうございます！患者さんの病状や診察内容によって診察の順番が変わることが御座います。ご理解のほどよろしくお願い致します。Email送信
